22 Ad 14/2014 – 24  ČESKÁ REPUBLIKA   ROZSUDEK   JMÉNEM REPUBLIKY     Krajský soud v Ostravě rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu Mgr. Jiřího Gottwalda a soudkyň JUDr. Zuzany Šnejdrlové, Ph.D., a Mgr. Barbory Berkové ve věci žalobce MUDr. D. B., v řízení zastoupeného JUDr. Milošem Červinkou, advokátem se sídlem Praha 1-Staré Město, Haštalská 27, proti žalované České lékařské komoře se sídlem Olomouc, Dolní náměstí 38, o žalobě proti rozhodnutí Čestné rady žalované ze dne 12.10.2013 č.j. 09/85/760, ve věci disciplinárního deliktu,   t a k t o :    I. Rozhodnutí Čestné rady České lékařské komory ze dne 12.10.2013 č.j. 09/ 85/760 se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.    II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku 11.228,- Kč do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám JUDr. Miloše Červinky, advokáta se sídlem Praha 1-Staré Město, Haštalská 27.     O d ů v o d n ě n í :   A.   Žalobce se podanou žalobou domáhá zrušení shora napadeného rozhodnutí Čestné rady žalované.   Napadeným rozhodnutím byl žalobce uznán vinným, že dne 25.8.2009 jako lékař gynekologicko-porodnického oddělení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady špatně vyhodnotil CTG záznam rizikové rodičky E.V. a patologický záznam považoval za normální, kdy pokud by naopak záznam hodnotil jako abnormální, měl volat vedoucího lékaře porodního sálu nebo jiného zkušeného lékaře, což neudělal, čímž se dopustil odborného pochybení, tedy provinění proti povinnostem stanoveným v § 9 odst. 2 písm. a) zák. č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře (dále jen „zákon o komorách“), za což mu bylo uloženo podle § 18 odst. 3 písm. a) zákona o komorách disciplinární opatření – pokuta ve výši 3.000,- Kč.   B.   Žalobce jako neatestovaný lékař vedl porod jmenované rodičky, která byla na oddělení přijata již v předchozí den ráno s nálezem suspektní CTG. Jednalo se o 40 letou prvorodičku rodící 9. den po stanoveném termínu porodu, s předpokládanou větší hmotnosti plodu, kde byla zahájena indukce porodu extraamniální aplikací prostagladinu E2 na nálezu pochva volná, hrdlo 1,5 cm pro 1 prst prostupné, hlavička ve vaku blan volně naléhá na vchod pánevní, a to s vynecháním preindukční fáze.   V řízení před Čestnou radou žalované byla řešena otázka, zda s ohledem na charakteristiku křivky CTG v časovém období od 10:20 do 12:55 (poslední záznam křivky předcházející porodu per forcipem ve 13:15) měl žalobce tuto křivku vyhodnotit před 12:35 jako varovný signál ohrožení plodu a přivolat atestovaného lékaře.   V předmětnou dobu byli na porodnickém pracovišti tři lékaři, z toho neatestovaný žalobce na porodních sálech, další neatestovaný lékař na ambulanci a nad nimi dohlížející atestovaná lékařka odvolaná primářem okolo 10:30 mimo porodní sály. Primář okolo 10:30 rodil vlastní pacientku mimo dobu vlastní služby, poté pracoviště opustil. Nejméně v době od 7:00 hod. u pacientky atestovaná lékařka nebyla, a to až do 12:35, kdy ji vyšetřila.   Z hlediska technického vybavení byly porodní sály na pracovišti vybaveny CTG monitorem a ultrazvukem bez dopplerovského zobrazení a bez možnosti měření krevního průtoku, k dispozici nebyly ST analyzátor ani fetální pulsní oxymetr.   Žalobce dle lékařských záznamů u pacientky byl v 8:05, kdy ordinoval CTG, a dále při kontinuálním CTG monitoringu v 9:20, 10:15, 10:45 (počátek aplikace oxytocinu) a ve 12:15, kdy nález popsal branka zašlá, hlavička pevně naléhá na vchod pánevní, caput succedaneum (= porodní nádor).   Proti žalobci bylo za tentýž skutek vedeno i trestní řízení zakončené již v době rozhodování žalované zprošťujícím pravomocným rozsudkem.   Čestná rada žalované měla k dispozici posudky hodnotící postupy žalobce v čase takto:     prof. D. soudní znalec 15.10.2009 Dr. Č. soudní znalec 27.5.2010 doc. P. FN Olomouc 25.4.2011 doc. F. IPVZ 20.1.2012 LF UK Hradec Králové 12.12.2012 Během CTG zá-znamu je chara-kter frekvence tr-vale saltatorní, což by korespon-dovalo s nálezem pupečníku 1x uta-ženého kol krčku. Delší bradykardie následuje po infu-si s oxytocinem a je pravděpodobně ve spojení s vstu-pem hlavičky do pánve - kde se nemusí jednat o bradykardii hypo-xickou, ale refle-ktorickou vagové-ho původu. Plod byl kontinuál-ně monitorován od 10.11 (…) lege artis. Od počátku zá-znamu je křivka suspektní, jsou přítomny tzv. vari-abilní decelerace. Je indikací ke kon-tinuálnímu kardio-tokografickému sledování. Charakter křivky (…) jen ojediněle splňuje kritéria FIGO pro patolo-gickou křivku (… k diagnóze patolo-gické křivky je nutno, aby patolo-gická zůstala ale-spoň 20 minut – to zde splněno není nikde). Kontinuální moni-torování, aplikace kyslíku a poloho-vání pacientky jsou v tomto pří-padě správným postupem. Aplika-ce oxytocinu (…) je velmi sporná a chybná, naopak všeobecně dopo-ručovaným postu-pem je tlumení děložní činnosti. V 11:08 – 11:16 je na záznamu těžká bradykardie plodu s frekvencí 60-80 úderů za minutu. (…) v 11:50-12:10 pokles ozev plodu až k 80 úderům za minutu. (…) Tento záznam nelze v žádném případě hodnotit jako sus-pektní. Indikována je oxygenoterapie, polohování rodičky a tokolýza; pokud nedojde k úpravě záznamu, je nutno porod operačně ukončit. Stav plodu ohrože-ný od 11:10 hodin (…) kontrolován ve 12:15 (správně má být zřejmě 12:35 – pozn. soudu) lékařem o odpovídající kvalifikaci. CTG monitor lze v úseku od 11.10 do 12.15 hodnotit jako suspektní a kontinuální moni-toraci rodičky jako přiměřený postup. (…) CTG záznam je však od začátku druhé doby porod-ní patologický. Meritem problému je vyšetření vedou-cím porodního sálu ve 12.35, po kte-rém mělo být rea-gováno prompt-něji. lege artis lege artis od 12:10 non lege artis       C.    Žalobce namítá, že: 1) on sám postupoval lege artis, a to jak dle posudku FN Olomouc (čas 12:10 je časem, kdy rodičku naposledy vyšetřoval žalobce), tak dle posudku LF UK Hradec Králové; 2) trestní řízení bylo vedeno pečlivěji než řízení disciplinární, v trestním řízení byli znalci vyslechnuti a korigovali některé své závěry v žalobcův prospěch. Proto mělo být disciplinární řízení přerušeno a v případě jeho pokračování měly být přečteny i protokoly z trestního řízení; 3) mezi jednáním žalobce a poškozením zdraví rozeného dítěte není dána příčinná souvislost, pročež lze jen stěží dovodit disciplinární provinění žalobce; 4) žalobce byl neatestovaným lékařem, kdy předatestační praxe je procesem vzdělávacím, neatestovaný lékař nemá indikační oprávnění. Neatestovaný lékař nemůže být odpovědný za vzniklou situaci; 5) žalobce měl pracovat pod dohledem lékaře atestovaného, na případnou chybu v hodnocení CTG křivky měl být upozorněn dohlížejícím atestovaným lékařem.   Žalovaná navrhuje zamítnutí žaloby. K jednotlivým žalobním bodům uvádí: 3) absence příčinné souvislosti mezi jednáním žalobce a poškozením zdraví rozeného dítěte není nutná pro vyhodnocení, zda žalobce vykonával lékařské povolání odborně. Proto ani zprošťující rozsudek trestního soudu nevylučuje shledání viny žalobce v disciplinárním řízení; 4) po žalobci je požadován odborný výkon lékařského povolání, tzn. absence atestace nevylučuje disciplinární potrestání za takové odborné pochybení, kterého by se neměl dopustit ani absolvent lékařské fakulty bez specializované způsobilosti, a jestliže jedno z dílčích pochybení spočívá v nepřivolání lékaře vykonávajícího odborný dohled; dále odkazuje na obsah napadeného rozhodnutí.   D.   Krajský soud přezkoumal napadené rozhodnutí, přičemž vycházel ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu [§ 75 zák. č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „s.ř.s.“)].   Žalobní body 2) – 4) jsou nedůvodné.   S žalovaným lze ve vztahu k žalobnímu bodu 4) jen souhlasit v názoru, že jakkoli je třeba hodnotit odpovědnost za odborný postup lékaře diferencovaně podle stupně dosažené odbornosti, nelze a priori vylučovat ani disciplinární odpovědnost „čerstvého“ absolventa lékařské fakulty, jedná-li se o pochybení, k jehož rozpoznání je dostatečně odborně erudován i bez dosažení vyšších stupňů odbornosti. Akceptace žalobcových závěrů by – ad absurdum – znamenala, že neatestovaný lékař by nemohl být disciplinárně potrestán ani za neošetření tepenného krvácení obinadlem. Žalobci je vytýkáno pochybení spočívající v tom, že znázorněnou odchylku křivky nevyhodnotil ani jako varovnou natolik, aby požádal atestovaného dohlížejícího lékaře o názor (správnost tohoto hodnocení není předmětem tohoto žalobního bodu). Soud má v tomto směru za to, že ocitne-li se křivka v pásmu, v němž i podle znalostí učiva lékařské fakulty hrozí ohrožení plodu a není-li neatestovaný lékař s to přiměřeně reagovat (ke správnosti a přiměřenosti konkrétního žalobcova jednání se soud u tohoto žalobního bodu nevyjadřuje), je samozřejmostí přivolat dohlížejícího atestovaného lékaře.   K žalobnímu bodu 3) je třeba akcentovat, že v disciplinárním řízení před Čestnou radou žalované je následkem samotné porušení postupů pokládaných za lege artis, které je třeba odlišovat od případného účinku (zde poškození zdraví), který je pro samotné naplnění znaků skutkové postaty disciplinárního deliktu podle § 9 odst. 2 písm. a) zákona o komorách nerozhodný a může být posuzován toliko jako okolnost přitěžující či polehčující. Jinými slovy – žalobce nebyl disciplinárně stíhán za ublížení na zdraví, ale za porušení postupu lege artis.   K žalobnímu bodu 2) je třeba konstatovat, že tímto žalobním bodem namítané skutečnosti (že znalci vypovídali při hlavním líčení před soudem ve vztahu k žalobci příznivěji, než vyjádřili v písemných posudcích), žalobce v řízení před Čestnou radou žalované nikdy neuvedl, ani tyto skutečnosti nevyšly v řízení nijak najevo. Povinností disciplinárního orgánu pak je dle § 3 zák. č. 500/2004 Sb., správního řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) užitého dle § 1 odst. 1, 2 správního řádu, zjistit jen skutkový stav, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu se zásadami uvedenými v § 2 správního řádu. Krajský soud má za to, že důkazy shromážděné v průběhu disciplinárního řízení umožňovaly věc řádně posoudit. Žalobci přitom nebylo nikterak bráněno tyto důkazy zpochybnit důkazy jinými, např. právě protokoly o hlavním líčení před trestním soudem, tak ovšem žalobce neučinil.   Uvedené důkazy by ovšem žalobce s ohledem na zásadu plné jurisdikce mohl uplatnit (a uplatnil) v řízení před správním soudem (srov. § 77 odst. 2 s.ř.s.). Krajský soud zvažoval toto doplnění dokazování, ovšem s ohledem na závěry, které přijal ve vztahu k žalobním bodům 1) a 5) (viz níže), dospěl k závěru, že takové doplnění dokazování by bylo v nyní posuzované věci nadbytečné a nemohlo by přivodit jiné rozhodnutí správního soudu ve věci.   Žalobním bodům 1) a 5) však důvodnost odepřít nelze.   Především je třeba zdůraznit, že práce žalobce jako neatestovaného lékaře s předmětnou rodičkou nebyla atestovaným lékařem kontrolována po dobu 5,5 hodiny přesto, že rodička byla již předchozí den hospitalizována se suspektním CTG nálezem. Atestovaná dozorující lékařka pak byla pro žalobce po tuto dobu prakticky nedostupná, ať už proto, že kontrolovala jiného neatestovaného lékaře na ambulanci, či proto, že byla z pracoviště dokonce (byť jediná přítomná atestovaná) odvolána primářem.   Znalci D., Č., P. i znalecký ústav (znalec F. se v tomto směru nevyjadřuje) se přitom shodují v tom, že při zjištěných vychýleních CTG křivky žalobce správně rodičku polohoval a správně užil oxygenoterapii. Jediné pochybení vytýká doc. P. ve vztahu k užití oxytocinu, kdy naopak podle něj měla být volena tokolýza (tlumení děložní činnosti). Tuto terapii přitom doc. P. akcentuje ještě i ke stavu rodičky ve 12:10 s tím, že až nedojde-li (následně) k úpravě CTG záznamu, je nutno porod ukončit operačně (k čemuž ovšem žalobce neměl indikační oprávnění).   Pokud pak doc. P. a doc. F. konstatují ohrožení plodu, činí tak k času nejdříve 11:08 (P.) – 11:10 (F.), tj. k okamžiku, kdy terapie oxytocinem indikovaná žalobcem v 10:45 a zahájená v 10:50 trvala již 20 minut, přičemž žalobci – věnujícímu se podle záznamů (když byl jediným lékařem na porodních sálech) jiným rodičkám – nikdo toto vychýlení nehlásil. Další pokles ozev plodu nastává až od 11:50 (60 minut aplikace oxytocinu, opět to žalobci nikdo nehlásí), což žalobce může zjistit nejdíve ve 12:15 (85 minut aplikace oxytocinu), přičemž až ve 12:35 (105 minut oxytocinu) přichází atestovaná lékařka.   Po hodinu a tři čtvrtě od počátku aplikace oxytocinu tak nebyl žalobce ve své práci na rodičce přijaté již předchozího dne se suspektním CTG nálezem nikterak kontrolován atestovaným dozorujícím lékařem, aby ten mohl případně zasáhnout a naopak nařídit tokolýzu (měla-li snad být žalobcova terapie nesprávná, v čemž ovšem zůstává oproti jiným posudkům doc. P. osamocen). Takovou situaci považuje krajský soud za naprosto nepřijatelnou, kdy má za to, že absence jakékoli kontroly nad žalobcem jako neatestovaným lékařem nejen po tuto dobu, ale po dobu 5,5 hodiny od 7:00 do 12:35 je neobhajitelným hazardem s životem a zdravím rodiček a novorozenců (všech přítomných v té době na oddělení – nejen předmětné pacientky a předmětného dítěte). Tento stav ovšem nemá původ v jednání žalobce. Jakkoli je sice neoddiskutovatelnou povinností neatestovaného lékaře přivolat atestovaného kolegu při vzniklém problému, nemůže dozor atestovaného lékaře nad neatestovaným spočívat v tom, že neatestovaný zůstane 5,5 hodiny sám.   Nelze přehlížet ani technické vybavení předmětného oddělení popsaného v úvodu tohoto odůvodnění, které je posudky i členy Čestné rady žalované (srov. zápis z jednání 11.1.2013) hodnoceno jako „pravěké“, znemožňující ve 21. století zjistit, co přesně se uvnitř těla rodičky vůbec děje.   S těmito aspekty – jakkoli vyšly v řízení najevo – se ovšem napadené rozhodnutí Čestné rady žalované nikterak vypořádává – a stroze konstatuje (bez jakýchkoli bližších úvah či závěrů), že po zvážení všech odborných posudků a jejich závěrů se Čestná rada žalované přiklonila k převažujícímu závěru.   Tento převažující závěr pak spočívá podle odůvodnění napadeného rozhodnutí v tom, že žalobce nesprávně vyhodnotil suspektní nález jako fyziologický, zatímco výrokem napadeného rozhodnutí se žalobci vytýká, že hodnotil nález patologický. To pak samo o sobě způsobuje i vnitřní rozpor napadeného rozhodnutí [§ 78 odst. 1 písm. b) s.ř.s.].   Současně nelze přehlížet, že – jak již bylo akcentováno – posudek doc. P. zůstává co do závěru o nevhodnosti zvolené terapie osamocen oproti posudkům prof. D. (lege artis), Dr. Č. (lege artis), doc. F. (vytýkajícímu až postup od 12:35, který již nebyl veden žalobcem) i posudku ústavnímu (meritem problému je vyšetření vedoucím porodního sálu ve 12:35), které vesměs hodnotí postup žalobce po celou dobu jako přiměřený, tj. jako postup lege artis, a to i za situace, kdy posudky vskutku hodnotí CTG nález jako suspektní (jinými slovy konstatují, že žalobce bez ohledu na to, že hodnotil nález nesprávně jako fyziologický, zvolil i tak postup lege artis).   Krajský soud shrnuje, že nevypořádala-li se Čestná rada žalované v napadeném rozhodnutí se skutečnostmi, jež vyšly v řízení najevo, ani s odůvodněnými závěry posudků o lege artis žalobcova postupu, zatížila své rozhodnutí nepřezkoumatelností, jejímž důsledkem je podle § 76 odst. 1 písm. a) s.ř.s. zrušení napadeného rozhodnutí a podle § 78 odst. 4 s.ř.s. vrácení věci žalované k dalšímu řízení.   V dalším řízení tak bude na žalované nejen, aby odstranila vnitřní rozpornost napadeného rozhodnutí (zda byl tedy předmětný CTG nález podle Čestné rady žalované suspektní či patologický), ale aby se především řádně vypořádala se závěry citovaných posudků o tom, že žalobce postupoval za dané situace lege artis, příp. postupem doporučeným samotnými zpracovateli těchto posudků, a se skutečností, že jako neatestovaný lékař zůstal na oddělení, kde se musel věnovat i jiným rodičkám, bez vlastního zavinění jako lékař fakticky zcela osamocený, bez možnosti případných konzultací, natož pak řádného dozoru.   Právními názory vyslovenými v tomto rozsudku je žalovaná vázána (§ 78 odst. 5 s.ř.s.).   E.   O náhradě nákladů řízení bylo rozhodnuto dle § 60 odst. 1 s.ř.s., podle kterého procesně úspěšnému žalobci vzniklo vůči žalovanému právo na náhradu nákladů řízení. Náklady žalobce tvoří: a) zaplacený soudní poplatek   3.000 Kč b) náklady právního zastoupení advokátem       α) odměna advokáta za zastupování v řízení ve výši 3.100 Kč bez DPH / úkon při těchto úkonech právní služby:       § 7, § 9 odst. 4 písm. d) vyhl. č. 177/1996 Sb.       1) příprava a převzetí věci       2) sepis žaloby 6.200 Kč   β) paušální náhrada hotových výdajů advokáta ve výši 300 Kč bez DPH / úkon při úkonech právní pomoci vypočtených pod písm. α)     § 13 odst. 3 vyhl. č. 177/1996 Sb.       600 Kč   γ) DPH 21% z částek uvedených pod písm. α) – β)   § 57 odst. 2 s.ř.s.   1.428 Kč Celkem   11.228 Kč Soud proto uložil žalovanému zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení tuto částku, a to dle § 64 s.ř.s. ve spojení s § 149 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění pozdějších změn a doplnění (dále jen „o.s.ř.“) k rukám advokáta, který žalobce v řízení zastupoval. Vzhledem k odlišné úpravě s.ř.s. a o.s.ř., týkající se nabytí právní moci rozhodnutí (srov. § 54 odst. 5 s.ř.s., § 159, § 160 odst. 1 o.s.ř.), uložil soud žalovanému povinnost zaplatit náhradu nákladů řízení ve lhůtě 30 dnů od právní moci rozsudku.     P o u č e n í :  Proti  tomuto  rozsudku  je  m o ž n o  podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů od doručení tohoto rozhodnutí k Nejvyššímu správnímu soudu v Brně.    Nesplní-li povinný dobrovolně, co mu ukládá vykonatelné soudní rozhodnutí, může oprávněný podat návrh na soudní výkon rozhodnutí.     V Ostravě dne 12. listopadu 2015                                                              Mgr. Jiří Gottwald                                                            předseda senátu