3 Ad 20/2014-69                    ČESKÁ REPUBLIKAR O Z S U D E KJMÉNEM REPUBLIKY    Městský soud v Praze rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Jana Ryby a soudců JUDr. Ludmily Sandnerové a Mgr. Milana Taubera ve věci žalobce: P. H., bytem J., zast. Mgr. Jiří Horáčkem, advokátem v Praze 6, Pod Kaštany 183/3, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna, Praha 3, Orlická 2020/4, o přezkum rozhodnutí ředitele žalované ze dne 4. 9. 2014 č.j. PO/OMP-297/14,   t a k t o :     I. Rozhodnutí ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny ze dne 4. 9. 2014, č.j. PO/OMP-297/14, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.   II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku 11 228,‑ Kč do rukou jeho zástupce Mgr. Jiřího Horáčka, advokáta, a to do jednoho měsíce od právní moci rozsudku.     O d ů v o d n ě n í   Žalobce napadá rozhodnutí ředitele žalované Všeobecné zdravotní pojišťovny (dále „VZP“) ze dne 4. 9. 2014 č.j. PO/OMP-297/14 (dále jen „napadené rozhodnutí“), kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí ředitele právního odboru Ústředí VZP ze dne 9. 6. 2014 č.j. 297/14 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“). Prvostupňovým rozhodnutím byla zamítnuta žádost žalobce o úhradu zdravotních služeb, nehrazených pojišťovnou z veřejného zdravotního pojištění, a to protonové terapie.   Žalobce uvádí, že napadené i prvostupňové rozhodnutí je nicotné (první žalobní bod), neboť žalovaná VZP není správním orgánem a její pravomoc vydávat rozhodnutí ve správním řízení je omezena pouze na záležitosti uvedené v ust. § 53 zákona  č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Rozhodování o úhradě zdravotní služby však ve výčtu podle ust. § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění absentuje, proto ředitel právního odboru VZP nebyl oprávněn prvostupňové rozhodnutí vydat. Ředitel VZP navíc není podle žalobce oprávněn rozhodovat o odvoláních proti rozhodnutím VZP vydaným ve správním řízení; toto je svěřeno rozhodčímu orgánu. Rozhodnutí tak byla vydána někým, kdo k tomu nebyl oprávněn, a proto jsou nicotná.   Žalobce rovněž uvádí, že se v daném případě nemělo rozhodovat podle zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“). Ostatně ani VZP sama v řízení podle správního řádu nepostupovala (např. neoznámila žalobci zahájení správního řízení, nedala žalobci možnost se vyjádřit k podkladům pro rozhodnutí apod.).   V podané žalobě žalobce dále uvádí (druhý žalobní bod), že postupem žalované VZP byl zkrácen na svých právech, neboť podle něho je protonová terapie hrazenou službou podle ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žalobce uvádí, že zdravotní pojišťovna není oprávněna určovat, co je a co není hrazenou službou; každá služba, jež splňuje podmínky ust. § 13 zákona o zdravotním pojištění, je ze zákona hrazenou službou. Podle žalobce splňuje protonová terapie všechny zákonné podmínky podle ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, navíc je k pacientovi výrazně šetrnější než ostatní metody a je též účinná, což prokazují studie i publikace předních odborníků z celého světa.   Žalobce má za to, že i vyhláška č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření, ve svém důsledku hovoří ve prospěch využití protonové terapie, neboť výsledků stanovených v ust. § 2 této vyhlášky lze v případě žalobce dosáhnout pouze protonovou terapií.   Žalobce též upozorňuje, že protonovou terapii svým pojištěncům proplácí Vojenská zdravotní pojišťovna, jakož i pojišťovny ze zahraničí. I z této skutečnosti tak žalobce dovozuje, že se jedná o hrazenou péči podle ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť v opačném případě by ji Vojenská zdravotní pojišťovna nemohla proplácet.   Podle žalobce je protonová terapie přínosná i z hlediska ekonomického, neboť náklady na tuto terapii jsou nepoměrně nižší než náklady na konvenční fotonové ozařování. Podle žalobce přitom nelze při stanovení nákladů na danou terapii vycházet pouze z nákladů na samotné ozařování, ale je třeba brát v úvahu i další prostředky spojené s řešením nežádoucích účinků dané terapie, přičemž lze předpokládat, že právě tyto vedlejší náklady budou u fotonového ozařování nepoměrně vyšší než u protonové terapie, proto ve svém důsledku je protonová terapie ekonomicky výhodnější.   Dále žalobce namítá, že VZP pochybila, když postupovala podle ust. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť pro hrazenou službu se toto ustanovení neuplatní. Má za to, že v případech hrazené péče podle ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění se toto ustanovení neužije, což potvrdil i Nejvyšší soud  v rozhodnutí č.j. 33 Odo 389/2001-135. VZP je v těchto případech v souladu s ust. § 40 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění povinna uhradit léčbu i bez smlouvy mezi žalovanou a protonovým centrem; neexistence této smlouvy nemůže jít k tíži žalobce. Žalobce přitom nemohl protonovou terapii prodělat u jiného poskytovatele zdravotní služby, který by měl s VZP uzavřenou smlouvu, neboť protonovou terapii poskytuje pouze jediný subjekt.  Žalobce tak byl nucen protonovou terapií projít právě u tohoto poskytovatele.   K tomu žalobce přesto uvádí, že protonová terapie splňuje i podmínky ust. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle názoru žalobce nelze výklad ust. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění omezit pouze na hodnocení, zda daná léčba je léčbou jedinou možnou, ale je třeba brát v úvahu též přínosy a risky této varianty. Žalobce k tomu konstatuje, že fotonové ozáření vede k pravděpodobnějšímu výskytu komplikací, jako např. inkontinenci, impotenci a krvácení z konečníku, které by snižovaly jeho důstojnost.   Žalobce navrhuje, aby Městský soud v Praze (dále „Městský soud“) prohlásil napadené i prvostupňové rozhodnutí za nicotné, popř. aby obě rozhodnutí zrušil. Zároveň žádá přiznání náhrady nákladů řízení.   Ve vyjádření k žalobě VZP uvedla, že je osobou vykonávající působnost v oblasti veřejné správy ve smyslu § 1 odst. 1 správního řádu, což plyne z ust. § 2 odst. 1 zákona č. 551/1991, o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů. Zákon o veřejném zdravotním pojištění pak v daném případě aplikaci správního řádu nevylučuje, a proto se správní řád subsidiárně vztáhne i na projednávaný případ. Ředitel právního odboru VZP je osobou pověřenou zastupovat VZP v rámci přidělené agendy, včetně podepisování příslušných rozhodnutí v prvním stupni. Rozhodčí orgán žalované je odvolacím orgánem pouze v případě věcí vyplývajících z ust. § 53 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění, v ostatních případech se aplikuje správní řád, podle něhož je odvolacím orgánem orgán nejblíže nadřízený tomu, který napadené rozhodnutí vydal, tedy ředitel žalované. K této námitce VZP rovněž uvádí, že je pravdou, že žalobci neoznámila zahájení řízení podle ust. § 47 správního řádu, čímž zatížila svůj postup procesní vadou, avšak tato vada podle ní nemohla způsobit nezákonnost napadeného rozhodnutí.   Podle VZP je třeba při určení toho, co je hrazenou služnou ve smyslu ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, vycházet z vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, která (svou novelizací) každý rok stanoví seznam výkonů, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Tento seznam je tedy každý rok aktualizován tak, aby navazoval na vývoj poznatků lékařské vědy, tedy na podmínku § 13 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Protonová terapie v tomto seznamu uvedena není. Podle VZP tak protonová terapie nesplňuje podmínku zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění (§ 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění), a tedy není hrazenou službou ve smyslu tohoto ustanovení. Žalovaná též uvádí, že podle některých prestižních studií a publikací je protonová terapie naopak méně účinná a více škodlivá než fotonové ozáření.   Vyhláška č. 410/2012 Sb., na niž žalobce ve své žalobě odkazuje, pak podle VZP pouze stanoví obecné postupy a opatření pro bezpečnost pacientů při ozařování, které musí být dodrženy při použití jakékoli metody lékařského ozáření. Interpretace žalobce, že těmto podmínkám vyhoví pouze protonová terapie, je jeho osobitým pohledem, který neplyne z textu vyhlášky. Dále VZP uvádí, že v současné době neexistuje dostatek poznatků lékařské vědy, na jejichž základě by bylo možné jednoznačně říci, že protonová terapie naplňuje kritérium ust. § 13 odst. 1 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy že existují – v dostatečné míře –  důkazy o její účinnosti. Na území České republiky je přitom k dispozici efektivní a snadno dostupná léčba prostřednictvím fotonové radiace, přičemž ta je uvedena v seznamu zdravotních výkonů, tedy je hrazenou službou podle § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění.   VZP připomíná, že s ohledem na skutečnost, že protonová terapie není hrazenou službou ve smyslu ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, se zabývala i otázkou, zda jsou v daném případě splněny podmínky pro postup podle ust.  § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění a došla k závěru, že nikoli, neboť nejsou splněny podmínky uvedené v tomto ustanovení, neboť ze všech podkladů předložených žalobcem vyplývá, že protonová terapie je pro žalobce léčbou optimální, avšak nikoli jedinou možnou (z hlediska jeho zdravotního stavu). Není tak doloženo, že v případě užití konvenční fotonové terapie by nebylo dosaženo daného výsledku a z jakých důvodů. VZP v této souvislosti upozorňuje, že nelze zaměňovat výrazy „jediná možná“ a „optimální“, jak to činí žalobce. Uvádí, že není splněna ani podmínka podle ust. § 16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť nebyl revizní lékař VZP neudělil souhlas požadovanou léčbou.   VZP ve svém vyjádření nezpochybňuje, že v případě hrazených služeb má v souladu s ust. § 40 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění povinnost takovou hrazenou službu pojištěnci zajistit, avšak v daném případě se podle ní nejednalo o hrazenou službu ve smyslu ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a proto VZP neměla povinnost zajistit tuto službu žalobci. Závěrem VZP uvádí, že se při svém rozhodování v prvé řadě řídila zákony České republiky; žalované VZP nepřísluší zkoumat ústavní konformitu těchto právních předpisů. Navrhuje, aby Městský soud zamítl podanou žalobu jako nedůvodnou.   V replice, kterou žalobce podal k vyjádření VZP k žalobě, žalobce zopakoval základní teze své žaloby. Nejprve namítá, že ust. 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění vylučuje aplikaci správního řádu. Poté vyjadřuje nesouhlas s argumentem žalované VZP, že protonová terapie nespadá do kategorie hrazené péče podle ust. § 13  zákona o veřejném zdravotním pojištění s tím, že lékaři Protonového centra prohlásili, že v jeho případě měla indikace protonové léčby zřejmý důvod. Nesouhlasí ani s argumentem, že protonová léčba je pouze jedním z možných léčebných postupů, a tudíž není léčbou jedinou, i když se jedná o léčbu optimální; polemizuje tedy s tím, že údajně není splněna podmínka stanovená v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.   Městský soud přezkoumal napadené rozhodnutí včetně prvostupňového rozhodnutí v rozsahu uplatněných žalobních bodů, kterými je vázán (§ 75 odst. 2 věta první § 51 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní, ve znění pozdějších předpisů /dále jen „s.ř.s.“/), a vycházel přitom ze skutkového i právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu (§ 75 odst. 1 s.ř.s.). Ve věci samé rozhodl bez nařízení jednání, neboť s tím účastníci souhlasili (§ 51 odst. 1 s.ř.s.).   Městský soud se nejdříve zabýval procesními námitkami (prvním žalobním bodem), a to namítanou nicotností napadeného rozhodnutí a otázkou, zda se mělo rozhodovat podle správního řádu.   V posuzovaném případě se jedná o vztah mezi zdravotní pojišťovnou a jejím pojištěncem vzniklý na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění. Z toho vyplývá, že pravomoc rozhodovat ve věci náleží soudům ve správním soudnictví (k tomu viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 9. 2013 č.j. 4 Ads 134/2012-50, dostupný na www.nssoud.cz). Zdravotní pojišťovna je při tomto rozhodování vázána mimo jiné i správním řádem, neboť v daném řízení vystupuje v pozici správního orgánu. Správní řád je zásadně obecným procesně právním předpisem, který se užije ve správním řízení vždy, kdy zvláštní úprava (v tomto případě zákon o veřejném zdravotním pojištění) nestanoví jinak (§ 1 odst. 2 správního řádu). Zákon o veřejném zdravotním pojištění užití správního řádu nevylučuje.   Zvláštní procesní úpravu rozhodování, na kterou žalobce poukazuje, a která se však týká pouze taxativně vyjmenovaných věcí, obsahuje ust. § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Právě v těchto věcech se uplatní specifický postup v řízení s tím, že např. o odvolání pouze v těchto věcech rozhoduje rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny. Prvostupňové rozhodnutí ovšem nebylo rozhodnutím ve věci vyjmenované v ust. § 53 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a proto v souladu s ust. § 89 odst. 1 správního řádu je odvolacím orgánem nejblíže nadřízený správní orgán, tedy v daném případě ředitel žalované VZP.   Městský soud tak dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí ani prvostupňové rozhodnutí nejsou nicotná, neboť VZP byla povinna postupovat podle správního řádu a zároveň obě rozhodnutí byla vydána úřední osobou oprávněnou k jeho vydání.   K námitce, že se VZP neřídila správním řádem, čímž byl žalobce zkrácen na svých procesních právech, lze konstatovat, že oznámením o zahájení správního řízení se zahajuje řízení vedené z moci úřední (§ 46 odst. 1 správního řádu). V daném případě se však jednalo o řízení o žádosti, které je v souladu s ust. § 44 správního řádu zahájeno dnem, kdy žádost došla věcně a místně příslušnému správnímu orgánu; oznámení o  zahájení řízení se tu nevydává. VZP tak nemohla pochybit, když toto oznámení žalobci nezaslala.   Co se týče námitky, že žalobci nebyla dána možnost se seznámit s podklady pro rozhodnutí v souladu s ust. § 36 odst. 3 správního řádu, žalovaná VZP skutečně toto procesní právo žalobci v prvostupňovém řízení upřela. Tento proces správního orgánu prvního stupně nebyl zhojen ani odvolacím orgánem, kdy žalobci sice bylo zasláno vyrozumění o možnosti uplatnit svá procesní práva podle ust. § 36 odst. 3 správního řádu, a sice vyrozumění ze dne 21. 8. 2014, a za tímto účelem byla žalobci stanovena přiměřená lhůta do 29. 8. 2014, ve které se může s podklady pro vydání rozhodnutí seznámit a vyjádřit se k nim, avšak z doručenky jasně vyplývá, že toto vyrozumění bylo žalobci doručeno až dne 28. 8. 2014, tedy pouhý den před uplynutím této lhůty. Zároveň pak samotné napadené rozhodnutí bylo vydáno velmi krátce po uplynutí této lhůty, již dne 4. 9. 2014. Ačkoli byl žalobci formálně dán prostor pro uplatnění procesního práva podle ust. § 36 odst. 3 správního řádu, fakticky mu bylo toto právo upřeno, čímž byl žalobce zkrácen na svých procesních právech. A to jak u prvostupňového, tak odvolacího orgánu. Tuto námitku v rámci prvního žalobního bodu, uvedenou v bodě 2.6. žaloby, proto shledal Městský soud důvodnou.   Městský soud však shledal důvodnou i námitku uvedenou v rámci druhého žalobního bodu a týkající se nutnosti úplného a přesvědčivého zodpovězení otázky, zda protonová terapie je či není hrazenou službou podle ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Žalobce přitom – jak vyplývá ze správního spisu i z jeho podání – podstoupil úspěšně péči ve formě protonové terapie v PTC (Protonovém centru) Praha a jeho žádost vůči VZP tak vlastně mířila na refundaci vynaložených nákladů.   Přes rozsáhlou argumentaci k této otázce se odvolací správní orgán VZP dostatečně nevypořádal v napadeném rozhodnutí s odvolací námitkou žalobce na str. 8 odvolání, že v prvostupňovém  rozhodnutí se argumentuje použitím ust. § 16  zákona o veřejném zdravotním pojištěním, avšak to se však na péči hrazenou, tj. na péči, která splňuje požadavky ust. § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění vůbec nevztahuje. Podle žalobce to vyplývá z rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 30. 1. 2002 č.j. 33 Odo 389/2001-135, které musí být podle žalobce žalované VZP známo.   Nejvyšší soud v uvedeném rozsudku – vydaném v době, kdy ještě nebyl ustaven Ústavou předpokládaný Nejvyšší správní soud – dospěl mj. k výslovnému závěru, že výkony zdravotní péče nezařazené v příloze č. 1 zákona č. 48/1997 Sb. jsou z pohledu jeho ustanovení výkony hrazené a nelze na ně pohlížet v souvislosti s aplikací ustanovení § 16 zákona jako na „péči jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou“.   S ohledem na shora uvedené Městský soud dospěl k závěru, že v daném případě došlo jednak k vydání rozhodnutí, které je nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů, jednak k takovému podstatnému porušení ustanovení o řízení před správním orgánem, které mohlo mít za následek nezákonné rozhodnutí o věci samé, a proto podle ust. § 76 odst. 1 písm. a) a c) s.ř.s. napadené rozhodnutí bez jednání zrušil a věc vrací žalovanému správnímu orgánu (§ 78 odst. 4 s.ř.s.) bez současného zrušení prvostupňového rozhodnutí; žalovaný bude v dalším řízení vázán právním názorem Městského soudu  (§ 78 odst. 5 s.ř.s.).   Výrok o náhradě nákladů řízení se opírá o § 60 odst. 1 s. ř. s. Žalobce měl ve věci úspěch, proto mu soud přiznal náhradu nákladů řízení v celkové výši  11.228,- Kč. Představují je náklady na zaplacený soudní poplatek ve výši 3 000,- Kč a náklady za dva úkony právní služby poskytnuté advokátem [příprava a převzetí zastoupení a podání žaloby – § 11 odst. 1 písm. a) a d) vyhlášky č. 177/1996 Sb. (dále „advokátní tarif“)] po 3 100,- Kč [§ 7 bod 5 ve vazbě na § 9 odst. 4 písm. d) advokátního tarifu] a dále režijní paušál ve výši 2 x 300,- Kč podle § 13 odst. 3 advokátního tarifu. Vzhledem k tomu, zástupce žalobce je plátcem daně z přidané hodnoty, odměna za zastoupení se zvyšuje o 21 %.   P o u č e n í : Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává u Nejvyššího správního soudu, se sídlem Moravské náměstí 6, Brno, a to v tolika vyhotoveních (podává-li se v listinné podobě), aby jedno zůstalo soudu a každý účastník dostal jeden stejnopis. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud.   Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout.   Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v § 103 odst. 1 s. ř. s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno.   V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie.   Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz.   V Praze dne 22. 3. 2016   JUDr. Jan Ryba předseda senátu